高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着生活方式以及饮食结构的改变，高尿酸血症与痛风的患病率持续升高，严重危害患者身体健康，高尿酸与痛风临床诊疗中常见的问题有哪些？一起听听专业的说法。

 

1、什么是高尿酸血症？

高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下，非同日两次空腹血尿酸水平男性 ＞ 420 μmol/L，女性 ＞ 360 μmol/L。

尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体内约 80% 尿酸为内源性嘌呤代谢，约 20% 来源于富含嘌呤的食物。高尿酸血症形成的原因主要有：

（1）尿酸生成过多，如高嘌呤饮食、饮酒等。

（2）尿酸排出减少，如慢性肾脏病、代谢综合征等， 其中排泄障碍为主。

（3）混合型，尿酸生成过多合并排出减少。

 

2、高尿酸血症一定会发展为痛风吗？

痛风是由于长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织，从而引起炎症反应。

血尿酸水平升高不一定会得痛风，但高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。

 

3、什么情况需要降尿酸治疗？

无心血管危险因素，血尿酸 > 540 μmol/L 时，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗；

有痛风、糖尿病等心血管危险因素，男性 > 420 μmol/L，女性 > 360 μmol/L，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗。

 

4、影响尿酸水平药物有哪些？

促尿酸升高：NSAIDs、氢氯噻嗪、胰岛素、环孢素、巯嘌呤、青霉素、莫西沙星、维生素 C、维生素 B1、环磷酰胺、奥沙利铂等。

促尿酸排泄：氯沙坦、非诺贝特、降钙素、利血平、雌激素、糖皮质激素等。

 

5、如何通过生活方式干预？

（1）保持健康生活方式，避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）；

（2）每日饮水 2000~3000 mL，戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强运动，合理休息，控制体重；增加碱性食物如香蕉、南瓜、苹果、萝卜等的摄入。

 

6、何时开始药物治疗？

无痛风患者非药物治疗 3 个月后血尿酸 ≥ 420 μmol/L、痛风者血尿酸 ≥ 360（严重者 ≥ 300）μmol/L，应给予降尿酸药物治疗。

 

7、常用治疗药物有哪些？

降尿酸治疗前先明确尿酸升高的类型（尿酸生成过多型、尿酸排出减少、混合型），根据 24 小时尿尿酸、血尿酸水平判断选择药物。

（1）痛风急性期治疗

秋水仙碱：阻止中性粒细胞的活化、脱粒、迁移，常见腹泻、骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等不良反应，用药期间定期监测血常规及肝、肾功能。

非甾体抗炎药：抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，常见胃肠道不适，可首选选择性 COX2 抑制剂减少不良反应的发生。

糖皮质激素：减轻和防止炎症的反应，常见胃肠道不适、体重增加、白细胞增多、过敏反应等不良反应。

痛风急性发作期，应及早、足量使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。糖皮质激素主要通常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药以及肾功能不全的人群。一般急性症状缓解 2 周后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。为避免血尿酸波动，已服用降尿酸药物者急性发作时不需停用。

（2）抑制尿酸生成

别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。

该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg，一日 1～2 次，一周可递增 50～100 mg，至一日 200～300 mg，分 2～3 次服。最大日剂量为 600 mg。缓释片或缓释胶囊一次 250 mg，一日 1 次，应根据病情和生化检查结果（如血液和尿液的尿酸水平）酌情调整剂量。

 

儿童酌情调整，国内资料指出妊娠期妇女禁用本药，FDA 分级 C 级。哺乳期妇女禁用。

常见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，严重不良反应与所用剂量相关，一般从小剂量起始。

 

非布司他：通过抑制黄嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平。

 

成人初始剂量一般为一次 40 mg，一日 1 次。

18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确，FDA 分级 C 级。常见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应，ALT 超过正常值上限 3 倍，应暂停用药；不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。

 

（3）促进尿酸排泄

苯溴马隆：通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血中尿酸浓度，为首选药物。

 

成人一般一次 50 mg，一日 1 次，早餐后服用，1 周后检查血尿酸浓度；亦可于治疗初期一日 100 mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范围内改为一日 50 mg。

18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。妊娠哺乳期妇女禁用。

该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等不良反应；肾小球滤过率 ＜ 20 ml/(min•1.732)、严重肾结石禁用。

 

丙磺舒：通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄。

 

成人一般一次 0.25 g，一日 2 次，1 周后可增至一次 0.5 g，一日 2 次。儿童根据体重调整用药。本药可透过胎盘，国内资料指出妊娠期妇女禁用。哺乳期妇女禁用。

该药可见腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等不良反应；用药时需大量饮水，并碱化尿液，防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。

 

（4）辅助药物

氯沙坦：辅助降低尿酸水平，可见血钾升高、低血压，主要用于高血压患者伴血尿酸增高者。

非诺贝特：辅助降低尿酸水平，可见胃肠不适、转氨酶升高、皮疹等，主要用于高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。

碳酸氢钠：用于碱化尿液，使尿 pH 值维持在 6.2~6.9，利于尿酸排泄。

 

8、血尿酸控制目标是多少？

一般患者血尿酸 < 420 μmol/L；合并痛风的慢性肾脏病者血尿酸 < 360 μmol/L，有痛风史者血尿酸 < 300 μmol/L。

 

9、什么是痛风？

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。

 

10、痛风的病因有哪些？

痛风的发病原因包括遗传、年龄和性别、饮食、药物、慢性疾病等。

 

11、痛风高危人群有哪些？

高危人群包括：高龄、男性、肥胖、亲属中有痛风史、久坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现。

 

12、为什么重视痛风？

答：根据《2017年中国痛风现状报告》显示，中国高尿酸血症患者人数达1.7亿，其中痛风患者超过8000万人，且正以每年9.7%的年增长率迅速增加。预计到2020年，中国痛风人数将达1亿，痛风已成为国内仅次于糖尿病的第二大代谢（风湿）类疾病。

 

13、痛风危害有哪些？

痛风患者体内糖和脂肪的代谢功能会明显降低，因此相当容易并发各种严重的疾病，比如糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、脑卒中、老年痴呆、勃起功能障碍等。

 

14、痛风什么时候容易发作？

男女发病诱因有很大差异，男患者最主要为饮酒诱发，其次为高嘌呤饮食和剧烈运动；女患者最主要为高嘌呤饮食诱发，其次为突然受冷和剧烈运动。

 

15、治疗疗程如何确定？

开始降尿酸或调整用药期间，一般每 2～5 周测定一次血尿酸，血尿酸达标后至少每 6 个月测定一次。

尿酸长期控制在目标值，降尿酸药物使用剂量已很小，且血压、血糖、血脂和体重指数等指标都达标，可考虑停药。

 

16、高尿酸血症与痛风的关系是什么？

随着血尿酸水平的升高，5到10年内痛风的发作风险越大，血尿酸水平在535umol／L以上的患者痛风发作风险约为20％，血尿酸水平在595umol/L以上的患者风险可达30％以上。

 

17、体检指标血尿酸超标，需要药物治疗吗？

单纯血尿酸水平升高而没有痛风或结石临床表现者称为无症状高尿酸血症，无症状高尿酸血症是否需要药物治疗，应及时于风湿免疫专科就医，根据患者血尿酸水平、有无痛风发作和有无心血管危险等因素综合制定个体化治疗方案。

 

18、痛风发作时尿酸一定增高吗？

痛风患者约有30%～40％在急性发作期血尿酸值在正常范围之内，因此不能单纯因为血尿酸水平不高就排除痛风的发作，这就需要风湿免疫专科医师的临床经验，如果明确是痛风发作，即使血尿酸在正常范围，也要按痛风处理。

 

19、痛风急性期如何治疗？

急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状，应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷，及早在风湿免疫专科医生指导下有针对性地使用相应药物治疗，如秋水仙碱、非甾体类消炎药、糖皮质激素及IL—1受体拮抗剂，可有效抗炎镇痛，越早治疗效果越佳。

 

20、痛风缓解期应如何降尿酸治疗？

痛风患者在缓解期应在风湿免疫专科医生的指导下行降尿酸治疗，主要降尿素药物有别嘌醇、非布司他和苯溴马隆，同时可配合碳酸氢钠等药物碱化尿液，在治疗期间应预防急性痛风关节炎复发。

 

21、中医治疗痛风的优势？

中医药辨治痛风病有独特优势，在急性期可通过针刺放血疗法、口服中药汤剂及外用药物贴敷等治疗，快速控制疼痛，在缓解期中医可通过调理发挥治本作用，减少疾病复发几率，当患者存在并发症，尤其是伴有肾功能不全时，中医仍可发挥独特功效，同时中医疗法具有副作用小，无肝肾损伤及胃肠道损害的优势。

 

22、痛风性关节炎能否使用止痛贴膏?

对于痛风性关节炎，一般的止痛贴膏并无效果，而且止痛贴膏多为温热性的，只对少数表现为寒性疼痛的痛风可能有一定疗效。而绝大多数痛风发作时表现为红、肿、热、痛特征明显的“火热”性质，通常采用清热解毒、凉血止血的膏药外敷会有较好的消肿、止痛的作用。但外用的膏药往往只能作为一种辅助治疗的手段，并不能真正治疗痛风。

 

23、痛风性关节炎能否采用局部封闭止痛?

对于出现个别大关节疼痛剧烈，而口服药物疗效不明显时，可以采用激素局部封闭。对于关节腔有积液者，宜先抽液再注射药物封闭。

 

24、痛风患者同时患有高血压如何用药?

痛风合并高血压的患者应在治疗原发病的同时积极降血压。降压药物的选择要充分考虑某些药物对血尿酸的影响，如果使用不当可导致痛风性关节炎的发作。

(1)适宜使用的降压药物：血管紧张素受体阻滞剂如科索亚、海捷亚、代文等是痛风合并高血压患者良好的降压药物，它不仅有可靠的降压效果，而且有抑制肾小管尿酸重吸收的作用，从而在降低血压的同时又可降低血尿酸，且其不良反应发生率远低于血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，故可作为痛风伴高血压的患者的首选降压药物；

 

(2)不宜使用的降压药物：噻嗪类利尿剂(如双氢克尿噻)、利尿酸、速尿、氨苯蝶啶、安体舒通等均可降低尿酸的排泄，甚至使血尿酸明显升高而导致关节炎发作，故不宜使用;β-肾上腺素能受体阻滞剂可使肾血流量减少，不利于尿酸的排泄，也不宜使用;血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利等口服后，约 40%患者出现血尿酸轻至中度升高，老年患者血尿酸升高的发生率可达70%以上;对痛风合并高血压者，卡托普利等药应慎用，对接受卡托普利治疗的患者要监测血尿酸变化，如有明显升高，应改用其他降压药物，以免诱发痛风性关节炎发作。

 

25、什么情况下使用糖皮质激素?

糖皮质激素，如甲基强的松龙，这类药物属甾体类药物，是治疗痛风的非常用药物，只有在严重急性痛风发作伴有较重全身症状，而非甾体类抗炎药、秋水仙碱治疗无效或患者不能耐受时才使用。由于糖皮质激素减量或撤药后易发生“反跳”，因此，最好同时应用维持量秋水仙碱或消炎痛等5～7天。

 

26、单纯高尿酸血症未发作过痛风性关节炎，是否需要降尿酸治疗？

目前无痛风发作的高尿酸血症一般不首先推荐药物降尿酸治疗，应先行非药物干预。在下述情况下根据情况可酌情考虑药物治疗：经过非药物干预，尿酸仍长期中高度升高；有心血管危险因素或并发症出现，如高血压、糖尿病、高血脂、卒中等。但这种情况下是否必需药物降尿酸以及确切的降尿酸时机尚有待更多的临床研究验证。

 

27、已有肾功能不全的痛风患者可以用别嘌醇吗？

肾功能不全患者使用别嘌醇需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/1个eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能；eGFR15~45 ml/min者推荐剂量为50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。

 

28、痛风合并肾功能不全的患者能否使用苯溴马隆？

苯溴马隆可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20~60 ml/min者推荐剂量不超过50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性肾石症者禁用。

 

29、合并肾结石的痛风患者如何选择降尿酸药物？

选择降尿酸药物之前需常规做泌尿系统超声检查，若已出现泌尿系结石或尿酸盐结晶，不建议使用促尿酸排泄类药物。

 

30、如何避免非布司他的心血管不良事件？

非布司他心血管不良事件目前广受关注，但尚无定论。已有的临床试验提示，非布司他有增加心血管相关死亡的风险。但有效的降尿酸可抑制尿酸对血管内皮细胞的损伤，也可降低心血管不良事件风险。因此，在决定使用非布司他时应充分评估，对存在心血管疾病病史或危险因素的患者需谨慎使用，并对使用非布司他的患者随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。

 

31、使用降尿酸药物时是否需要同时碱化尿液治疗？

使用促尿酸排泄类降尿酸药物时需注意碱化尿液，维持尿pH值6.2~6.9，心肾功能正常的痛风患者建议多饮水，维持尿量2 000 ml以上，可增加尿酸溶解量，防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或形成结石。对抑制尿酸合成类降尿酸药物是否需要同时碱化尿液，目前尚无统一定论。

 

32、血尿酸水平控制正常后，降尿酸药物是否可以停用？

痛风患者降尿酸治疗是一个长程达标的过程，血尿酸降至正常后不能停药。一旦停用降尿酸药物，血尿酸很快恢复至治疗前水平，不仅可再次引起痛风发作，且血尿酸长期达不到控制会带来肾脏和心脑血管受累的风险。因此降尿酸治疗总原则是，最小剂量药物维持血尿酸水平持续达标。